La cartella clinica ha valore legale poiché è considerato un atto pubblico: per questo motivo un’eventuale modificazione o falsificazione dei dati implica un reato penale di falso in atto pubblico e falso ideologico. 
Cartella clinica: il valore di atto pubblico
La cartella clinica assume anche un preciso valore legale in quanto è considerata un atto pubblico, al pari di un verbale di polizia. Questo significa che, nel momento in cui la redige, il medico è considerato pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, e come tale ha dei doveri precisi circa la redazione della cartella. Essa infatti deve contenere informazioni esatte, precise e chiari, assolutamente non manomesse in itinere né modificabili.
Queste regole sono poste a tutela del paziente che, in caso di malasanità o errore medico, potrà contare su questo strumento per ricostruire, in sede stragiudiziale o processuale, tutto l’iter medico diagnostico e far emergere eventuali responsabilità del professionista.
Un’altra conseguenza della qualificazione della cartella clinica come atto pubblica è il suo valore di prova legale in un giudizio per malasanità o errore medico: questo è il motivo per cui è così importante, per lo studio legale che si occupa del caso, avere accesso alla cartella nel più breve tempo possibile
Modifica dei dati e cartella clinica: il reato di falso in atto pubblico
Poiché la cartella clinica è considerata un atto pubblico, qualunque sua manomissione e modifica, sia originaria che in itinere, può in astratto integrare il reato di falso in atto pubblico, nella doppia declinazione codicistica di falso materiale e falso ideologico.
Questo punto è stato chiarito dalla Corte di Cassazione con la sentenza n. 55385/2018; la Suprema Corte, dopo aver ribadito che la cartella clinica può essere considerata una sorta di “diario” dell’iter clinico del paziente, ha sottolineato tutti i doveri di redazione in capo al professionista che la redige e le possibili fattispecie di reato connesse.
In particolare, per falso materiale si intende la contraffazione o l’alterazione del documento da persona diversa rispetto a quella che ne lo ha redatto materialmente; il falso ideologico è invece la modifica dei dati, successivamente alla loro stesura, da parte dell’autore.
Il falso ideologico è dunque la fattispecie che maggiormente può riguardare i casi di malasanità o errore medico, aggravati da responsabilità penale da parte del professionista. Per questo motivo le linee guida suggeriscono di non modificare mai, per nessun motivo, la cartella clinica nemmeno laddove vi sia il sospetto di un errore effettuato nel momento della redazione.
Cartella clinica incompleta: responsabilità del medico
Sempre nell’ottica della tutela del paziente, infine, la Corte di Cassazione con altre due sentenza ha stabilito che l’incompletezza dei dati nella cartella clinica fa scattare una responsabilità presunta in capo al medico che l’ha redatta.
In questo caso, dunque, dovrà essere la struttura sanitaria (o il medico stesso, nel remoto caso in cui il danneggiato si rivolga a lui personalmente), a dimostrare che l’incompletezza dei dati è dovuta a causa a lui non imputabile.
L’inversione dell’onere della prova, così come la disciplina severa in materia di falso, hanno una ratio comune: quella di tenere indenne il malato presunto danneggiato da altri danni o da una diminuzione del risarcimento per errore altrui.
Cosa fare se l’ospedale perde la cartella clinica?
Se un ospedale perde la cartella clinica di un paziente, è importante agire tempestivamente per cercare di recuperare le informazioni mediche necessarie. Ecco alcuni passi che si possono seguire:
1 Contattare immediatamente il personale ospedaliero e richiedere un approfondimento nelle ricerche della copia dei documenti medici che per forza devono essere presenti nell’archivio dell’ospedale, come referti di esami, diagnosi e lettere di dimissione.
2 In caso di difficoltà nel recuperare le informazioni necessarie, è possibile rivolgersi al servizio sanitario regionale o ad un’associazione dei pazienti per ottenere supporto e consigli su come procedere.
3 È importante anche informare il medico curante del paziente sulla situazione e fornire tutte le informazioni disponibili in modo da garantire una corretta diagnosi e cura.
4 In casi estremi, è possibile avviare un’azione legale per ottenere il risarcimento dei danni subiti a causa della perdita della cartella clinica.
In generale, è importante prendere tutte le misure necessarie per proteggere la propria salute e cercare di recuperare le informazioni medico-sanitarie essenziali, in modo da poter garantire una corretta diagnosi e cura.
Concludendo perché è così importante la cartella clinica ?
Il malato ha diritto, una volta dimesso, a richiedere la propria cartella clinica che, in caso di danno di controversia, dovrà essere consegnata all’associazione malasanità e errore medico: sarà proprio dalla cartella clinica, infatti, che prenderà vita la strategia di difesa legale, in relazione al caso specifico e ai dati raccolti nel documento.
La struttura sanitaria deve conservare la cartella clinica per un tempo illimitato, poiché può sempre servire sia in caso di nuovo ricovero del paziente sia nell’eventualità che nasca una controversia.