Cosa è la cartella clinica ?

La cartella clinica consiste nella documentazione completa di tutte le informazioni anagrafiche e cliniche del paziente e delle attività diagnostico terapeutiche svoltesi nell’intero arco della degenza, dal momento dell’ingresso in ospedale sino alla dimissione.

Come è stato opportunamente rilevato dalla Corte di Cassazione (sentenza 22694/2005), essa consiste nel “diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti”.

Il contenuto della cartella clinica consiste nella descrizione delle generalità del paziente, delle ragioni del ricovero e dell’indicazione della data e della struttura sanitaria in cui esso ha inizio; contiene tutti i referti degli esami, la terapia seguita, nonché i termini di consenso del paziente alle cure somministrategli. Tale raccolta di informazioni è finalizzata alla redazione di un quadro clinico veritiero e dettagliato, che costituisce la condizione indispensabile per disporre le eventuali ed ulteriori cure necessarie.

Chi è responsabile della redazione della cartella clinica e della sua conservazione ?

Natura giuridica della cartella clinica:

Infine va detto che da un punto di vista giuridico, la cartella clinica è un atto pubblico (art. 2699 c.c.), in quanto redatta da un pubblico ufficiale esercente le proprie funzioni. Da ciò derivano due importanti conseguenze: da una parte, tutto ciò che è in essa contenuto è coperto da pubblica fede e non è contestabile se non con apposito procedimento (querela di falso) mentre dall’altra tale qualificazione giuridica fa sorgere in capo al medico che la redige l’obbligo di inserirvi tutti gli atti, diagnostici e terapeutici, senza possibilità di modifiche successive. La mancanza di conformità della cartella clinica alla realtà è configurabile come reato di falso ideologico (art. 479 c.p.), mentre una sua rettifica successiva può integrare gli estremi del falso materiale (art. 476 c.p.).