Cosa è la cartella clinica ?
La cartella clinica consiste nella documentazione completa di tutte le informazioni anagrafiche e cliniche del paziente e delle attività diagnostico terapeutiche svoltesi nell’intero arco della degenza, dal momento dell’ingresso in ospedale sino alla dimissione.
Come è stato opportunamente rilevato dalla Corte di Cassazione (sentenza 22694/2005), essa consiste nel “diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti”.
Il contenuto della cartella clinica consiste nella descrizione delle generalità del paziente, delle ragioni del ricovero e dell’indicazione della data e della struttura sanitaria in cui esso ha inizio; contiene tutti i referti degli esami, la terapia seguita, nonché i termini di consenso del paziente alle cure somministrategli. Tale raccolta di informazioni è finalizzata alla redazione di un quadro clinico veritiero e dettagliato, che costituisce la condizione indispensabile per disporre le eventuali ed ulteriori cure necessarie.
- Riguardo la richiesta della copia della cartella clinica la Corte di Giustizia Europea si è pronunciata con sentenza di ottobre 2023 (causa C-307-22) per precisare che i pazienti hanno diritto a richiedere ed avere gratuitamente la 1′ copia della cartella clinica senza dover motivare il motivo della richiesta.
Inoltre esiste anche la cartella infermieristica che può essere molto utile laddove vi sia una ipotesi di responsabilità medica.
Cartella clinica gratuita:
quando il paziente ha diritto alla prima copia senza costi e può chiedere il rimborso
La cartella clinica rappresenta uno dei documenti più importanti per tutelare il diritto alla salute e per verificare l’eventuale esistenza di un errore medico o di un caso di malasanità. Non tutti sanno, però, che la normativa europea riconosce al paziente il diritto di ottenere gratuitamente la prima copia della propria documentazione sanitaria quando la richiesta viene effettuata nell’esercizio del diritto di accesso ai dati personali.
Il Regolamento europeo sulla protezione dei dati personali (GDPR), agli articoli 12 e 15, prevede infatti che l’interessato possa ricevere senza spese una prima copia dei dati che lo riguardano. Questo principio è stato confermato anche dalla Corte di Giustizia dell’Unione Europea, che ha ribadito come il diritto di accesso non possa essere limitato dall’imposizione di costi a carico del cittadino, salvo eventuali richieste ulteriori o manifestamente infondate.
Nonostante questo orientamento, molte strutture sanitarie continuano a richiedere il pagamento di somme per il rilascio della cartella clinica, sia in formato cartaceo sia digitale. In presenza di una richiesta formulata come esercizio del diritto di accesso ai dati personali, tali costi potrebbero non essere dovuti. Chi ha già sostenuto queste spese potrebbe quindi valutare la possibilità di richiederne il rimborso, soprattutto se il pagamento riguarda la prima copia della documentazione sanitaria. Ottenere la cartella clinica è fondamentale anche nei casi di responsabilità sanitaria, perché consente ai medici legali e agli avvocati di ricostruire il percorso di cura, verificare il rispetto delle linee guida e accertare l’eventuale presenza di errori diagnostici, terapeutici o chirurgici. Per questo motivo è sempre consigliabile richiedere tempestivamente tutta la documentazione sanitaria disponibile, esercitando i diritti riconosciuti dalla normativa europea sulla protezione dei dati personali.
La Corte di Cassazione ha ribadito che una cartella clinica incompleta o carente non può andare a discapito del paziente che chiede il risarcimento per malasanità. Con l’ordinanza n. 15608 del 12 giugno 2026, i giudici hanno precisato che, se la documentazione sanitaria presenta lacune imputabili alla struttura, il paziente può dimostrare il nesso causale anche attraverso presunzioni. Questo principio rafforza la tutela di chi subisce un errore medico e richiama ospedali e professionisti sanitari all’obbligo di redigere cartelle cliniche complete, accurate e veritiere, fondamentali nelle cause di responsabilità sanitaria e risarcimento danni.
Altri soggetti legittimati ad ottenere copia della cartella clinica sono, infine, gli Enti previdenziali, l’Autorità giudiziaria, il Servizio Sanitario Nazionale, chiunque vi abbia interesse per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti.
1 Contattare immediatamente il personale ospedaliero e richiedere un approfondimento nelle ricerche della copia dei documenti medici che per forza devono essere presenti nell’archivio dell’ospedale, come referti di esami, diagnosi e lettere di dimissione.
2 In caso di difficoltà nel recuperare le informazioni necessarie, è possibile rivolgersi al servizio sanitario regionale o ad un’associazione dei pazienti per ottenere supporto e consigli su come procedere.
3 È importante anche informare il medico curante del paziente sulla situazione e fornire tutte le informazioni disponibili in modo da garantire una corretta diagnosi e cura.
4 In casi estremi, è possibile avviare un’azione legale per ottenere il risarcimento dei danni subiti a causa della perdita della cartella clinica.
In generale, è importante prendere tutte le misure necessarie per proteggere la propria salute e cercare di recuperare le informazioni medico-sanitarie essenziali, in modo da poter garantire una corretta diagnosi e cura.
Il processo di informatizzazione è ancora in corso, ma ove vi sia la possibilità è fortemente consigliato richiedere il formato elettronico rispetto a quello cartaceo, sia per ragioni di sicurezza e protezione dei dati personali, sia per i costi ridotti.
Chi è responsabile della redazione della cartella clinica e della sua conservazione ?
La durata dell’obbligo della struttura di conservare la cartella clinica è di 10 anni.
La cartella clinica deve essere redatta nel rispetto dei seguenti requisiti: deve essere chiara anche per un soggetto privo di competenze mediche specialistiche e veritiera, affinché non si incorra in falso ideologico. Ancora, deve poter essere rintracciabile ogni attività e documento in essa contenuto e compiuto durante la degenza del paziente. Infine deve essere accurata e completa nei contenuti, i quali devono soddisfare il criterio della pertinenza delle informazioni riportate rispetto alle finalità della cartella stessa.
Natura giuridica della cartella clinica:
Infine va detto che da un punto di vista giuridico, la cartella clinica è un atto pubblico (art. 2699 c.c.), in quanto redatta da un pubblico ufficiale esercente le proprie funzioni. Da ciò derivano due importanti conseguenze: da una parte, tutto ciò che è in essa contenuto è coperto da pubblica fede e non è contestabile se non con apposito procedimento (querela di falso) mentre dall’altra tale qualificazione giuridica fa sorgere in capo al medico che la redige l’obbligo di inserirvi tutti gli atti, diagnostici e terapeutici, senza possibilità di modifiche successive. La mancanza di conformità della cartella clinica alla realtà è configurabile come reato di falso ideologico (art. 479 c.p.), mentre una sua rettifica successiva può integrare gli estremi del falso materiale (art. 476 c.p.).
SENTENZE RIGUARDANTI LA CARTELLA CLINICA:
Cartella clinica: atto pubblico imprescindibile per verità clinica e giudiziaria
Con l’ordinanza n. 17547/2025 la Corte di Cassazione ha ribadito che la cartella clinica non è soltanto un registro interno per la cura del paziente, ma assume valore di atto pubblico con forza probatoria primaria in ambito civile e penale.
Questo documento, creato con l’obiettivo di guidare le scelte terapeutiche, diventa al contempo la “cronaca ufficiale” di ogni attività sanitaria svolta. Secondo la Cassazione, ogni pagina deve riflettere fedelmente l’anamnesi, le diagnosi, le terapie e gli eventi successivi, affinché in sede giudiziaria non si creino zone d’ombra su quanto effettivamente accaduto. La cartella clinica – fusione di tutela del diritto alla salute e responsabilità professionale – è dunque uno strumento ibrido indispensabile per garantire trasparenza, correttezza e sicurezza nei rapporti tra medico, paziente e magistratura.
La Corte di Cassazione si esprime sulla incompletezza della cartella sanitaria e la prova presunta del nesso di causa con la sentenza 12633 a maggio 2024: negli errori medici sanitari infatti si ritiene che l’eventuale non completezza della cartella clinica sia considerabile come un valido nesso causale solo se ma mancanza porti all’impossibilità di accertare nesso di causa ed il medico sanitario abbia avuto un comportamento atto a provocare il danno richiesto dal paziente leso.
Si ringrazia per la partecipazione pro bono alla stesura di questa pagina informativa sulla normativa della cartella clinica in Italia la studentessa di legge Alessandra Pozzi dedita agli studi giuridici presso l’Università statale di Milano.
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