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CARTELLA CLINICA

cartella clinica

Cosa è la cartella clinica ?

La cartella clinica consiste nella documentazione completa di tutte le informazioni anagrafiche e cliniche del paziente e delle attività diagnostico terapeutiche svoltesi nell’intero arco della degenza, dal momento dell’ingresso in ospedale sino alla dimissione.

Come è stato opportunamente rilevato dalla Corte di Cassazione (sentenza 22694/2005), essa consiste nel “diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti”.

Il contenuto della cartella clinica consiste nella descrizione delle generalità del paziente, delle ragioni del ricovero e dell’indicazione della data e della struttura sanitaria in cui esso ha inizio; contiene tutti i referti degli esami, la terapia seguita, nonché i termini di consenso del paziente alle cure somministrategli. Tale raccolta di informazioni è finalizzata alla redazione di un quadro clinico veritiero e dettagliato, che costituisce la condizione indispensabile per disporre le eventuali ed ulteriori cure necessarie.

Chi può richiedere la cartella clinica e come può farlo ?
Il paziente in seguito delle dimissioni ha il diritto di richiedere alla struttura sanitaria la copia della cartella clinica. Meglio se si reca direttamente presso gli uffici della struttura ospedaliera dove ha ricevuto la prestazione sanitaria per richiedere la cartella clinica.
NB:  in caso di parto le cartelle cliniche da richiedere sono due,quella della madre e quella del neonato.
Inoltre esiste anche la cartella infermieristica che può  essere molto utile laddove vi sia una ipotesi di responsabilità medica.
La nuova legge Gelli – Bianco ha inserito una norma specifica per quanto riguarda i tempi di rilascio della cartella: la direzione sanitaria della struttura pubblica o privata è tenuta al rilascio della copia della cartella, entro sette giorni, preferibilmente in formato elettronico; eventuali integrazioni sono fornite, in ogni caso, entro il termine massimo di trenta giorni dalla presentazione della suddetta richiesta. Tuttavia, dal momento che ogni struttura sanitaria stabilisce una propria regolamentazione per quanto riguarda i costi di rilascio della copia (che, generalmente, sono di circa 20 euro, più i costi di spedizione nel caso la persona interessata richieda di ricevere il documento per posta), le modalità della richiesta, e i tempi di consegna, si consiglia di consultare il sito internet della struttura sanitaria o di rivolgersi agli appositi uffici.
Se si tratta di paziente minorenne, interdetto o inabilitato, tale richiesta deve provenire rispettivamente dal genitore, dal tutore legale o dal curatore.
In caso di decesso del paziente il diritto si trasferisce al parente più prossimo.
In questi ultimi casi, come nel caso di richiesta proveniente da soggetto terzo munito di delega (ad esempio, il medico di famiglia), occorre che il richiedente sia munito di una dichiarazione che certifichi la sua legittimità nel poter ritirare la cartella clinica.

Altri soggetti legittimati ad ottenere copia della cartella clinica sono, infine, gli Enti previdenziali, l’Autorità giudiziaria, il Servizio Sanitario Nazionale, chiunque vi abbia interesse per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti.


La cartella clinica elettronica
Introdotta dal Decreto semplificazioni, in vigore dal 2012, la cartella clinica elettronica mira a semplificare la gestione delle informazioni relative al paziente, rendendole più accessibili ai medici, nonché ad incrementare l’efficienza del Sistema Sanitario Nazionale permettendo un aggiornamento in tempo reale dei dati clinici del paziente e la condivisione delle informazioni tra le strutture sanitarie.
Il processo di informatizzazione è ancora in corso, ma ove vi sia la possibilità è fortemente consigliato richiedere il formato elettronico rispetto a quello cartaceo, sia per ragioni di sicurezza e protezione dei dati personali, sia per i costi ridotti.


Chi è responsabile della redazione della cartella clinica e della sua conservazione ?

All’interno della struttura sanitaria la responsabilità per la compilazione e la conservazione della cartella clinica è del primario, quale soggetto responsabile della sua compilazione e conservazione sino a che non venga consegnata all’archivio centrale; al verificarsi di tale consegna, la responsabilità si trasferisce in capo alla struttura sanitaria. In particolare, è il direttore sanitario a dover vigilare sull’archivio delle cartelle cliniche e a rilasciare, agli aventi diritto, copia di queste.

La durata dell’obbligo della struttura di conservare la cartella clinica è di 10 anni.


Requisiti della cartella clinica:

La cartella clinica deve essere redatta nel rispetto dei seguenti requisiti: deve essere chiara anche per un soggetto privo di competenze mediche specialistiche e veritiera, affinché non si incorra in falso ideologico. Ancora, deve poter essere rintracciabile ogni attività e documento in essa contenuto e compiuto durante la degenza del paziente. Infine deve essere accurata e completa nei contenuti, i quali devono soddisfare il criterio della pertinenza delle informazioni riportate rispetto alle finalità della cartella stessa.


Natura giuridica della cartella clinica:

Infine va detto che da un punto di vista giuridico, la cartella clinica è un atto pubblico (art. 2699 c.c.), in quanto redatta da un pubblico ufficiale esercente le proprie funzioni. Da ciò derivano due importanti conseguenze: da una parte, tutto ciò che è in essa contenuto è coperto da pubblica fede e non è contestabile se non con apposito procedimento (querela di falso) mentre dall’altra tale qualificazione giuridica fa sorgere in capo al medico che la redige l’obbligo di inserirvi tutti gli atti, diagnostici e terapeutici, senza possibilità di modifiche successive. La mancanza di conformità della cartella clinica alla realtà è configurabile come reato di falso ideologico (art. 479 c.p.), mentre una sua rettifica successiva può integrare gli estremi del falso materiale (art. 476 c.p.). 

 Hai ancora dubbi? Rivolgiti a professionisti per avere informazioni sulla cartella clinica, su come ritirare la cartella clinica a Milano, Roma, Monza, Pavia, Torino, Padova, Bologna,Trieste Udine Firenze Ancona Pescara Catania Cagliari e in molte altre città italiane.
Si ringrazia per la partecipazione pro bono alla stesura di questa pagina informativa sulla normativa della cartella clinica in Italia la studentessa di legge Alessandra Pozzi dedita agli studi giuridici presso l’Università statale di Milano.
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