Cosa è la cartella clinica ?
La cartella clinica consiste nella documentazione completa di tutte le informazioni anagrafiche e cliniche del paziente e delle attività diagnostico terapeutiche svoltesi nell’intero arco della degenza, dal momento dell’ingresso in ospedale sino alla dimissione.
Come è stato opportunamente rilevato dalla Corte di Cassazione (sentenza 22694/2005), essa consiste nel “diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti”.
Il contenuto della cartella clinica consiste nella descrizione delle generalità del paziente, delle ragioni del ricovero e dell’indicazione della data e della struttura sanitaria in cui esso ha inizio; contiene tutti i referti degli esami, la terapia seguita, nonché i termini di consenso del paziente alle cure somministrategli. Tale raccolta di informazioni è finalizzata alla redazione di un quadro clinico veritiero e dettagliato, che costituisce la condizione indispensabile per disporre le eventuali ed ulteriori cure necessarie.
Inoltre esiste anche la cartella infermieristica che può essere molto utile laddove vi sia una ipotesi di responsabilità medica.
Altri soggetti legittimati ad ottenere copia della cartella clinica sono, infine, gli Enti previdenziali, l’Autorità giudiziaria, il Servizio Sanitario Nazionale, chiunque vi abbia interesse per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti.
Il processo di informatizzazione è ancora in corso, ma ove vi sia la possibilità è fortemente consigliato richiedere il formato elettronico rispetto a quello cartaceo, sia per ragioni di sicurezza e protezione dei dati personali, sia per i costi ridotti.
Chi è responsabile della redazione della cartella clinica e della sua conservazione ?
La durata dell’obbligo della struttura di conservare la cartella clinica è di 10 anni.
La cartella clinica deve essere redatta nel rispetto dei seguenti requisiti: deve essere chiara anche per un soggetto privo di competenze mediche specialistiche e veritiera, affinché non si incorra in falso ideologico. Ancora, deve poter essere rintracciabile ogni attività e documento in essa contenuto e compiuto durante la degenza del paziente. Infine deve essere accurata e completa nei contenuti, i quali devono soddisfare il criterio della pertinenza delle informazioni riportate rispetto alle finalità della cartella stessa.
Natura giuridica della cartella clinica:
Infine va detto che da un punto di vista giuridico, la cartella clinica è un atto pubblico (art. 2699 c.c.), in quanto redatta da un pubblico ufficiale esercente le proprie funzioni. Da ciò derivano due importanti conseguenze: da una parte, tutto ciò che è in essa contenuto è coperto da pubblica fede e non è contestabile se non con apposito procedimento (querela di falso) mentre dall’altra tale qualificazione giuridica fa sorgere in capo al medico che la redige l’obbligo di inserirvi tutti gli atti, diagnostici e terapeutici, senza possibilità di modifiche successive. La mancanza di conformità della cartella clinica alla realtà è configurabile come reato di falso ideologico (art. 479 c.p.), mentre una sua rettifica successiva può integrare gli estremi del falso materiale (art. 476 c.p.).
Si ringrazia per la partecipazione pro bono alla stesura di questa pagina informativa sulla normativa della cartella clinica in Italia la studentessa di legge Alessandra Pozzi dedita agli studi giuridici presso l’Università statale di Milano.
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